Prinsip-prinsip dokumentasi menurut AIlen (1998), yaitu:
· Tersedia format untuk dokumentasi.
· Dokumentasi dilakukan oleh orang yang melakukan tindakan atau mengobservasi langsung.
· Dokumentasi dibuat segera setelah melakukan tindakan.
· Catatan dibuat kronologis.
· Penulisan singkatan dilakukan secara umum.
· Mencantumkan tanggal, waktu tanda tangan, dan inisial penulis.
· Dokumentasi akurat, benar, komplit jelas, dapat dibaca dan ditulis dengan tinta.
· Tidak dibenarkan menghapus tulisan pada catatan menggunakan tip-ex. penghapus tinta atau bahan lainnya.
1. Prinsip Dokmentasi Penulisan Pengkajian :
1.1 Sistematis : pengkajian dari saat masuk rumah sakit sampai pulang.
1.2 Format tersusun dan berkesinambungan.
1.3 Terdiri dari pencatan pengumpulan data, terkelompok dan analisa data yang mendukung klien.
1.4 Ditulis secara jelas dan singkat.
1.5 Menuliskan identitas waktu tanggal, nama dan tanda tangan pelaksana pengkajian.
1.6 Ikut aturan atau prosedur yang dipakai dan disepakati instansi.
2. Prinsip Dokmentasi Penulisan Diagnosa :
2.1 Gunakan format PES untuk semua masalah aktual dan PE untuk masalah resiko.
2.2 Catat diagnosa keperawatan resiko dalam format keperawatan.
2.3 Mulai pernyataan diagnosis keperawatan dengan mengidentifikasi informasi tentang data untuk diagnosis keperawatan.
2.4 Masukkan diagnosis keperawatan ke dalam daftar masalah.
2.5 Hubungkan pada tiap-tiap diagnosa keperawatan ketika menemui masalah keperawatan.
2.6 Setiap pergantian jaga perawat, gunakan diagnosa keperawatan sebagai pedoman untuk pengkajian, tindakan dan evaluasi.
2.7 Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana perumusan.
3. Prinsip Dokmentasi Penulisan Intervensi :
3.1 Sebelum menuliskan rencana tindakan, kaji ulang semua data yang ada.
3.2 Daftar dan jenis masalah aktual resiko dan kemungkinan. Berikan prioritas utama pada masalah aktual yang mengancam kesehatan.
3.3 Tulis dengan jelas khusus, terukur, kriteria hasil yang diharapkan untuk menetapkan masalah bersama dengan klien tentukan ketrampilan kognitif, afektif dan psikomotor yang merupakan perhatian.
3.4 Alasan prinsip specivity untuk menuliskan diagnosa keperawatan.
3.5 Mulai rencana tindakan dengan menggunakan action verb.Catat tanda-tanda vital setiap pergantian dines.
3.6 Tulis rasional dari rencana tindakan.
3.7 Menuliskan identitas waktu tanggal dan tanda tangan pelaksana.
3.8 Rencana tindakan harus dicatat sebagai hal yang permanen.
3.9 Klien dan keluarganya jika memungkinkan diikutkan dalam perencanaan.
3.10 Rencana tindakan harus sesuai dengan waktu yang telah ditentukan dan diusahakan untuk selalu diperbaharui.
4. Prinsip Dokmentasi Penulisan Implementasi :
4.1 Merupakan dokumentasi dalam penerapan intervensi
4.2 Gunakan bulpoint tertulis jelas, tulis dengan huruf cetak bila tulisan tidak jelas. Bila salah tidak boleh di tipp x tetapi dicoret saja, dan ditulis kembali diatas atau disamping
4.3 Jangan lupa selalu menuliskan waktu, jam pelaksanaan dan tanda tangan pelaksana.
4.4 Jangan membiarkan baris kosong, tetapi buatlah garis ke samping untuk mengisi tempat yang tidak digunakan.
4.5 Dokumentasikan sesegera mungkin setelah tindakan dilaksanakan guna mnghindari kealpaan (lupa).
4.6 Gunakan kata kerja aktif untuk menjelaskan apa yang dikerjakan.
4.7 Dokumentasikan bagaimana respon pasien terhadap tindakan yang dilakukan.
4.8 Dokumentasikan aspek keamanan, kenyamanan dan pengawasan infeksi dan lingkungan terhadap klien.
4.9 Dokumentasikan persetujuan keluarga untuk prosedur khusus dan tindakan invasif yang mempunyai resiko tambahan.
4.10Dokumentasikan dengan jelas, lengkap dan bila perlu tuliskan ungkapan klien untuk memperjelas maksud.
4.11 Rujuk ke petunjuk, kebijakan dan prosedur rumah sakit untuk penggunaan format.
5. Prinsip Dokmentasi Penulisan Evaluasi :
5.1 Awali atau ikuti evaluasi dengan data pendukung.
5.2 Ikuti dokumentasi intervensi keperawatan dengan evaluasi formatif.
5.3 Gunakan evaluasi sumatif ketika pasien dipulangkan atau dipindahkan.
5.4 Catat evaluasi sumatif melalui pengkajian dan intervensi. Catat juga respon pasien.
5.5 Pernyataan evaluasi formatif dan sumatif dimasukkan kedalam catatan kesehatan.
5.6 Korelasikan data khusus yang ditampilkan dengan kesimpulan yang dicapai perawat.
5.7 Data pengkajian dan hasil yang diharapkan digunakan untuk mengukur perkembangan pasien.
Tidak ada komentar:
Posting Komentar